Használat előtt: ez összefoglaló, nem helyettesíti az alkalmazási előírást (SmPC) és az egyéni klinikai döntést. A hazai MDT/BM irányelv (azonosító: 002243) 2023.08.02-án jelent meg, érvényessége „megjelenést követő 3 év” – formálisan 2026.08.02-án lejárt; újabb hazai irányelvet nem találtam, ezért a gyógyszeres részeket a jelenlegi SmPC-kkel és a NEAK 2026.10.01-i törzsével frissítettem. Ahol az SmPC eltér az irányelv 2022 végi adatától, az SmPC-t követem és jelölöm.
Forrásjelölés: MDT irányelv · SmPC alkalmazási előírás · NEAK gyógyszertörzs/SEJK · MHT hypertonia irányelv 2025 · ADA nemzetközi gyakorlat, ahol a hazai forrás hallgat. Színkód: javasolt adható nem adható / kerülendő
Forrásjelölés: MDT irányelv · SmPC alkalmazási előírás · NEAK gyógyszertörzs/SEJK · MHT hypertonia irányelv 2025 · ADA nemzetközi gyakorlat, ahol a hazai forrás hallgat. Színkód: javasolt adható nem adható / kerülendő
1. Definíció és diagnózis
Definíció MDT
Anyagcsere-betegség, központjában a szénhidrát-anyagcsere zavarával; alapja az inzulin viszonylagos vagy teljes hiánya, illetve az inzulinhatás elmaradása (a kettő együtt is). Következményesen érinti a zsír- és fehérje-anyagcserét; heveny és idült (micro-, macroangiopathiás) szövődményei vannak.
GDM: különböző súlyosságú hyperglykaemia, amely először a várandósság alatt kezdődik vagy kerül felismerésre (nem zárja ki, hogy korábban is fennállt).
Diabétesz kimondható MDT
- Klasszikus tünetek (polyuria, polydipsia, fogyás, pruritus vulvae, balanitis) + éhomi VC ≥ 7,0 vagy random VC ≥ 11,1 mmol/l → egyetlen mérés elég.
- Tünetmentesen két, időben külön mérés kell (azonos vagy eltérő módszer): éhomi VC ≥ 7,0 (két alkalommal) · OGTT 0′ ≥ 7,0 és/vagy 120′ ≥ 11,1 · HbA1c ≥ 6,5% (standardizált labor).
- Ha egy mintában két módszer (pl. éhomi VC + HbA1c) azonos kategóriát ad → nem kell megerősítő mérés.
- Csak vénás plazma, laboratóriumi enzimatikus mérés. Glükométerrel diagnózis nem állítható fel.
- HbA1c-t zavarja: haemoglobinopathia, haemolysis, uraemia, EPO-kezelés, terhesség/postpartum.
| Állapot (WHO 2006, vénás plazma) | Éhomi VC (mmol/l) | OGTT 120′ (mmol/l) | HbA1c (ADA) |
|---|---|---|---|
| Normális | ≤ 6,0 | < 7,8 | ≤ 5,6% |
| IFG (emelkedett éhomi VC) – prediabétesz | 6,1–6,9 | < 7,8 | 5,7–6,4% (prediabétesz) |
| IGT (csökkent glükóztolerancia) – prediabétesz; csak OGTT-vel ismerhető fel | < 7,0 | 7,8–11,0 | |
| Diabetes mellitus | ≥ 7,0 | ≥ 11,1 | ≥ 6,5% |
OGTT helyes kivitelezése MDT
- Reggel, ≥ 10 óra koplalás után; előző 3 napban ≥ 150 g/nap szénhidrát, szokásos aktivitás.
- 75 g glükóz 250–300 ml vízben, 5 perc alatt; nyugalomban, dohányzás nélkül.
- Mintavétel 0. és 120. percben. Infekció, gyógyszerhatás (pl. szteroid) esetén mérlegeld a halasztást.
- OGTT kapcsán inzulinszint mérése nem indokolt.
Szűrés – kit, milyen gyakran MDT
| Kockázat | Gyakoriság |
|---|---|
| Életkor ≥ 45 év | mindenki; negatív esetén 3 évente |
| GDM után, negatív postpartum OGTT | 1–2 évente |
| Prediabétesz | évente |
| < 45 év, BMI ≥ 25 + (elsőfokú rokon DM / ASCVD / hypertonia / dyslipidaemia / PCOS) · vagy BMI ≥ 40 | 3 évente |
Populációs szűrés: FINDRISC kérdőív; > 12 pont → OGTT. Egyéb kockázat: haskörfogat ≷ (férfi ≥ 94, nő ≥ 80 cm), mozgásszegénység, LGA-magzat, glükokortikoid, tiazid, antipszichotikum. Prediabéteszben életmód; metformin megfontolható (BMI > 35, kor < 60 év, GDM az anamnézisben) – hazánkban csak a metformin adható prediabéteszben.
2. Kezelési célértékek
| Paraméter | Cél | Megjegyzés |
|---|---|---|
| HbA1c – általános | < 7,0% (céltartomány 6,0–8,0%) | Egyénre szabva: fiatal, rövid betegségtartam, hypo-kockázat nélkül szigorúbb; idős, szövődményes, rövid várható élettartam esetén engedékenyebb (akár > 8,0%). MDT |
| HbA1c – idős (> 65 év) | < 7,5% (aktív, „egészséges”) · < 8,0–8,5% (multimorbid, rövid életkilátás) | Elsődleges a hypoglykaemia elkerülése. MDT (ADA alapján) |
| Palliatív ellátás | VC 6,0–15,0 mmol/l | Kevesebb mérés, diétás lazítás; gliclazid vagy napi 1× bázisinzulin, terminálisan elhagyható. MDT |
| Önellenőrzéses VC – inzulinnal kezeltek | éhgyomor 4,0–6,5 · étkezés után 90–120′: 6,0–10,0 · lefekvéskor 6,0–8,0 mmol/l | Jó kontroll: a mérések ≥ 70%-a céltartományban + HbA1c egyéni célon. (Az irányelv az ICT-fejezetben adja meg.) MDT |
| CGM (T2DM, felnőtt) | TIR 3,9–10,0: > 70% · TAR > 10,0: < 25% · > 13,9: < 5% · TBR < 3,9: < 4% · < 3,0: < 1% | Idős/esendő: TIR > 50%, > 13,9: < 10%, < 3,9: < 1%. MDT |
| Vérnyomás – cukorbeteg | 120–129 / 70–79 Hgmm | Ajánlás 137. Korcsoportos általános cél: 65–80 év 130–139/70–79 (fitt: 120–129); > 80 év < 150/80. MHT |
| Otthoni vérnyomás | hypertonia küszöb ≥ 135/85 | Vizit előtt 3–7 napig reggel és este 2–2 mérés, az első nap értékeit elhagyva átlagolni. MHT |
| Diabétesz remisszió | HbA1c < 6,5% ≥ 3 hónappal minden VC-csökkentő elhagyása után | Ha HbA1c nem megbízható: éhomi VC < 7,0 vagy CGM-GMI < 6,5%. Évente kontroll, szövődményszűrés tovább. MDT |
| GDM / terhesség | éhomi 3,5–6,0 · 1 órás pp < 7,0 · 2 órás pp < 6,1 mmol/l | MDT 2020 – részletek a GDM fejezetben. MDT |
3. Terápiás algoritmus – 2-es típusú diabétesz MDT
Szabályok, amelyek minden lépésre vonatkoznak: életmód-terápia mindenkinél · lépésváltás, ha ~3 hónap alatt nem éri el az egyéni célt · HbA1c-től függetlenül módosíts, ha ASCVD/nagy CV-kockázat, szívelégtelenség vagy CKD áll fenn, és a kezelés nem tartalmaz bizonyítottan előnyös szert (CV: GLP-1-RA [lira-, dula-, semaglutid] vagy SGLT-2-gátló [empa-, dapagliflozin]; szívelégtelenség és CKD: SGLT-2-gátló; ha nem adható → GLP-1-RA) · GLP-1-RA + DPP-4-gátló együtt nem adandó · visszafelé is lehet lépni (deeszkaláció) · a metformint inzulin mellett is tartsd meg, SU-t inzulin mellett hagyd el vagy csökkentsd.
A) Újonnan felismert T2DM – első gyógyszeres döntés a kiindulási HbA1c szerint
| Kiindulás | Lépés | Javasolt | Adható | Ha 3 hónap alatt nincs cél |
|---|---|---|---|---|
| HbA1c 7,0–8,0% | Monoterápia (életmóddal egyszerre vagy néhány hónap múlva) | Metformin. Metformin-intolerancia/KI esetén: SGLT-2-gátló vagy GLP-1-RA (intoleranciánál elsősorban orális semaglutid) | DPP-4-gátló, szulfanilurea (gliclazid MR, glimepirid) | → kettős kombináció |
| HbA1c > 8,0–9,0% | Kettős kombináció az életmóddal egyszerre | MET + SGLT-2-gátló vagy MET + GLP-1-RA | MET + SU / DPP-4-gátló / bázisinzulin | → hármas kombináció |
| HbA1c > 9,0%, tünetek nélkül | Hármas kombináció az életmóddal egyszerre | MET + SGLT-2-gátló + GLP-1-RA · vagy MET + GLP-1-RA/bázisinzulin fix kombináció (Xultophy, Suliqua) | MET + SU + DPP-4-gátló | → inzulinterápia ± MET |
| HbA1c > 9,0% katabolikus tünetekkel polyuria, polydipsia, fogyás, ketonuria, éhomi VC általában > 15 mmol/l | Inzulin ± metformin azonnal | Inzulinterápia ± MET; később kiegészítés GLP-1-RA-val / SGLT-2-gátlóval | Inzulin intenzifikálása | Inzulinigényt később újraértékelni (gyakran leépíthető) |
Heveny anyagcsere-kisiklás (sürgős inzulin / szakellátás): ketoacidosis, hyperosmolaris állapot, éhomi VC > 13,9 vagy random > 16,7 mmol/l, HbA1c > 10%, ketonuria kifejezett panaszokkal. MDT
B) Már kezelt beteg, későbbi kórlefolyás
| Lépés | Javasolt kombinációk | Adható kombinációk |
|---|---|---|
| Kettős | MET + SGLT-2-gátló · MET + GLP-1-RA | MET + DPP-4-gátló · MET + bázisinzulin · MET + SU |
| Hármas/négyes | MET + SGLT-2-gátló + GLP-1-RA · MET + GLP-1-RA/bázisinzulin fix kombináció + SGLT-2-gátló | MET + az „adható” kettős tagok kombinációja (pl. MET + DPP-4-gátló + SU) |
| Klinikai tünetek (katabolizmus) | Inzulin ± MET, majd kombinálás GLP-1-RA / SGLT-2-gátló | Inzulin intenzifikálása |
C) Gyors döntési pontok
- Mindig először: életmód (súlytöbbletnél 6 hónap alatt ≥ 5% fogyás; 500–750 kcal/nap deficit; ≥ 150 perc/hét mozgás + 2–3× rezisztencia), betegoktatás, CV-rizikó (RR, lipidek), vesefunkció (eGFR + vizelet albumin/kreatinin) felmérése.
- Van ASCVD / nagy CV-kockázat? → GLP-1-RA (lira-, dula-, semaglutid) vagy SGLT-2-gátló (empa-, dapagliflozin) legyen a kezelésben, HbA1c-től függetlenül.
- Szívelégtelenség? → SGLT-2-gátló (dapagliflozin, empagliflozin; EF-től függetlenül). Saxagliptin kerülendő.
- CKD? → SGLT-2-gátló (dapagliflozin indítás eGFR ≥ 25, empagliflozin ≥ 20), albuminuriától függetlenül; elégtelen HbA1c-válasz (várható eGFR < 45 alatt) → + GLP-1-RA. Mellette ACE-gátló/ARB.
- Elhízás? → GLP-1-RA / tirzepatid / SGLT-2-gátló előnyben; SU, pioglitazon, inzulin súlynövelő.
- Hypo-kockázat (idős, CKD, egyedül él, gépjárművezető)? → SU és inzulin kerülendő vagy minimalizálandó.
- GLP-1-RA előnyben az inzulinnal szemben, ha megvalósítható (Ajánlás 34). Inzulin csak katabolizmus, KI, vagy GLP-1-RA-alapú rezsim elégtelensége esetén.
- Deeszkaláció mérlegelése: fogyás/bariátriai műtét után, romló vesefunkció, idősödés, komorbiditás, szociális romlás, régóta változatlan komplex inzulinrezsim, szülés után – elsőként az inzulint és az SU-t vizsgáld felül.
4. Hatásmechanizmus és választás a csoporton belül
Csoport-összevetés: MDT 13. táblázat (↑ mérsékelt, ↑↑ közepes, ↑↑↑ kifejezett, ↔ semleges). Vizsgálati eredmények: MDT szöveg; a 2023 utáni vizsgálatok (FLOW, SOUL, SURPASS-CVOT) külön jelölve 2024–25. Az inzulinok hatásprofilja tájékoztató, tankönyvi érték.
| Szempont | Metformin | SGLT-2-gátló | GLP-1-RA | DPP-4-gátló | Szulfanilurea | Inzulin |
|---|---|---|---|---|---|---|
| VC-csökkentő hatás | ↑↑–↑↑↑ | ↑↑–↑↑↑ (eGFR < 45 alatt gyengül) | ↑↑↑ | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑↑ (korlátlan) |
| ASCVD | előnyös | előnyös (empa, dapa) | előnyös (lira, dula, sema) | semleges | semleges | semleges |
| Szívelégtelenség | nem változik | csökken (empa, dapa, ertu) | mérsékelten csökken | nem változik (szaxagliptin: ↑) | semleges | semleges |
| Vesevédelem | semleges | igazolt | igazolt (szemaglutid: FLOW 2024–25) | semleges | semleges | semleges |
| Hypo-kockázat | nem | nem | nem | nem | nő | nő |
| Testsúly | semleges / enyhén ↓ | ↓ | ↓↓ (2–7 kg) | semleges | ↑ | ↑ |
| Fő mellékhatás | GI | genitális gomba, volumenhiány, euglyk. ketoacidosis | GI (hányinger) | ritka (pancreatitis, pemphigoid) | hypo, súly | hypo, súly |
| Betegköltség | átlagos | jelentősebb | legjelentősebb | jelentősebb (generikus sita/vilda olcsóbb) | átlagos | átlagos |
Biguanid – metformin
Hatásmód: elsősorban a máj glükózkibocsátását (glukoneogenezis) csökkenti, mérsékli az egész test inzulinrezisztenciáját; a bélben a microbiomon és a GLP-1-elválasztás serkentésén keresztül is hat. Nem serkenti az inzulinelválasztást → önmagában nem okoz hypót. MDT
Hely: első választandó szer, ellenjavallat/intolerancia hiányában a T2DM egész tartama alatt, inzulin mellett is megtartandó. Olcsó, CV-szempontból előnyös.
IR vagy XR? Az XR (retard) napi 1× este, kevesebb GI-panasz → GI-intoleranciánál válts XR-re, mielőtt elhagynád. Az IR nagyobb napi dózist enged (3000 vs 2000 mg), és TB-támogatott; a hazai XR-készítmények NEAK-ár nélküliek.
Szulfanilureák – gliclazid MR, glimepirid
Hatásmód: a béta-sejt SUR1-receptorához (ATP-függő K⁺-csatorna) kötődve zárják a csatornát → depolarizáció, Ca²⁺-beáramlás, inzulinürítés – a vércukorszinttől függetlenül. Ezért okoznak hypót és súlygyarapodást. MDT
Hely: „adható”, elsősorban anyagi okból, ha kicsi a hypo-kockázat.
| Gliclazid MR | Glimepirid | |
|---|---|---|
| Szelektivitás | pancreas-szelektív | funkcionálisan pancreas-szelektív; nem gátolja az ischaemiás prekondicionálást |
| Hypo | kisebb (GUIDE: gliclazid MR < glimepirid) | nagyobb, akár 12–72 óráig elhúzódó |
| Bizonyíték | ADVANCE: mikrovaszkuláris (vese) előny | CAROLINA: CV-biztonság a linagliptinnel azonos |
| Adagolhatóság | 30 mg-os lépések, a 60 mg felezhető | itthon csak 2 és 4 mg (nem felezhető 2 mg) → finom titrálás nem lehetséges |
| Mikor? | SU-n belül a gliclazid MR választandó (MDT). Glimepirid csak, ha már beállított és jól tolerált. Mindkettő kerülendő: idős, CKD, egyedül élő, rendszertelenül étkező, hivatásos sofőr. | |
DPP-4-gátlók (gliptinek)
Hatásmód: gátolják a DPP-4 enzimet, amely a bélből étkezésre felszabaduló inkretineket (GLP-1, GIP) bontja → a saját inkretinszint az élettani tartományban tartósan magasabb → glükózfüggő inzulinelválasztás-fokozás és glukagongátlás. Csak magas VC-nél hat, ezért önmagában nem okoz hypót; testsúlysemleges. MDT
Hely: „adható”; kardiorenális előny nem igazolt (csak biztonságosság), ezért háttérbe szorult. Jó választás: idős, hypo-veszélyes, GLP-1-RA-t/SGLT-2-gátlót nem toleráló vagy nem kapó betegnél. GLP-1-RA mellé nem adható.
| Előny | Hátrány / mikor nem | |
|---|---|---|
| Linagliptin | epével ürül → vesedózis nincs, 1× 5 mg; CARMELINA/CAROLINA biztonság | drágább (2 készítmény) |
| Szitagliptin | legtöbb adat (TECOS CV-biztonság), sok olcsó generikum, metforminos fix kombinációk | vesedózis; < 30 eGFR-hez a 25 mg itthon nem kapható |
| Vildagliptin | olcsó generikumok; VERIFY: korai MET + vilda kombináció tartósabb kontroll | napi 2×; májfunkció-ellenőrzés, májbetegségben nem |
| Alogliptin | EXAMINE: biztonságos akut koronária-szindróma után; pioglitazonnal fix kombináció | vesedózis; 6,25 mg itthon nincs |
| Szaxagliptin | nincs forgalomban; SAVOR: szívelégtelenség miatti hospitalizáció ↑ | |
| Mikor melyik? | CKD → linagliptin. Normál vese, költség számít → szita- vagy vildagliptin generikum (metforminnal fix kombinációban is). Májbeteg → ne vildagliptin. Szívelégtelenség → gliptin helyett SGLT-2-gátló. | |
SGLT-2-gátlók (gliflozinok)
Hatásmód: a proximális tubulus S1 szakaszában gátolják a nátrium-glükóz kotranszporter-2-t → glükózuria (kb. 70 g/nap), az inzulintól független mechanizmus. Kísérő hatás: natriuresis, vérnyomás- és súlycsökkenés, glomeruláris hyperfiltráció mérséklése (vesevédelem), szívelégtelenségben kedvező hemodinamika. HbA1c-csökkenés monoterápiában kb. 0,6–0,8%; a VC-hatás eGFR < 45 alatt gyengül, a szív- és vesevédő hatás megmarad. MDT
| Bizonyíték | Gyakorlati különbség | |
|---|---|---|
| Dapagliflozin | DECLARE (CV-biztonság, HF-hospitalizáció ↓), DAPA-HF, DELIVER (HF bármely EF-nél), DAPA-CKD (vese, diabétesztől függetlenül) | egyetlen dózis (10 mg), nincs titrálás; indítás eGFR ≥ 25; HF- és CKD-indikáció (EÜ70 33/34/35) |
| Empagliflozin | EMPA-REG (CV-halálozás ↓), EMPEROR-Reduced/-Preserved (HF), EMPA-KIDNEY | 10 → 25 mg (25 mg csak eGFR ≥ 60); indítás eGFR ≥ 20; HF/CKD-ban 10 mg |
| Ertugliflozin | VERTIS CV: CV-biztonság (nem rosszabb), HF-hospitalizáció ↓ | nincs HF/CKD-indikáció; indítás csak eGFR ≥ 45; itthon csak 5 mg |
| Mikor melyik? | Szívelégtelenség vagy CKD vagy ASCVD → dapagliflozin vagy empagliflozin (egyenértékű választás; empagliflozin alacsonyabb eGFR-nél is indítható). Ertugliflozin csak tisztán glykaemiás célra, jó vesefunkciónál. | |
GLP-1-receptoragonisták és tirzepatid
Hatásmód: a DPP-4-bontásnak ellenálló, módosított peptidek, gyógyszerszintű koncentrációban ingerlik a GLP-1-receptort → glükózfüggő inzulinelválasztás ↑, glukagon ↓, gyomorürülés lassul, központi jóllakottság ↑ → étvágy- és súlycsökkenés (2–7 kg). Glükózfüggő → önmagában nem okoz hypót. A tirzepatid kettős GIP/GLP-1-agonista (erősebb GIP-hatással); a két inkretin hatása az inzulinelválasztásban összeadódik. MDT
Hely: javasolt szer; ASCVD/nagy CV-kockázat, elhízás esetén különösen; inzulin előtt választandó (Ajánlás 34).
| Bizonyíték | Gyakorlati különbség | |
|---|---|---|
| Szemaglutid s.c. (Ozempic) | SUSTAIN-6: CV-előny; metaanalízisben a leghatékonyabb GLP-1-RA; FLOW 2024–25: súlyos veseesemények −24% (T2DM + CKD) | heti 1×, tű a dobozban; legerősebb VC- és súlyhatás a GLP-1-RA-k közül |
| Szemaglutid p.o. (Rybelsus) | PIONEER-6: CV-biztonság; SOUL 2024–25: MACE −14% | tabletta – tűtől félőnek; de szigorú bevételi szabály (éhgyomor, ≤ 120 ml víz, 30 perc várakozás) → sok gyógyszert reggel szedő betegnél nehéz |
| Dulaglutid (Trulicity) | REWIND: CV-előny, nagyrészt primer prevenciós populációban | egyadagos, beépített tűs pen, nincs tárcsázás → idős, rossz kézügyesség, gondozó adja be; itthon max. 1,5 mg |
| Liraglutid (Victoza) | LEADER: CV-előny | napi 1×, rugalmas dózis (0,6–1,8 mg); külön tű kell; ritkábban választott |
| Tirzepatid (Mounjaro) | SURPASS: a legerősebb HbA1c- és súlycsökkentés (szemaglutidnál is erősebb); SURPASS-CVOT 2024–25: CV-szempontból nem rosszabb a dulaglutidnál, de nem is jobb (HR 0,92; 0,83–1,01) | TB-támogatás nincs, teljes ár; 4 adagos pen, tű külön |
| Mikor melyik? | ASCVD/CV-kockázat → szemaglutid (s.c. vagy p.o.), dulaglutid vagy liraglutid. CKD, ha SGLT-2-gátló nem adható vagy mellé → szemaglutid. Maximális súly- és VC-hatás, a beteg fizeti → tirzepatid. Kézügyesség-probléma → dulaglutid. Injekciót elutasító → Rybelsus. | |
Tiazolidindion – pioglitazon (csak Incresync-ben)
Hatásmód: PPAR-γ agonista → zsírszöveti és izom-inzulinérzékenység ↑ (inzulinérzékenyítő). Hypót önmagában nem okoz.
Korlát: folyadékretenció, ödéma, súlygyarapodás, szívelégtelenségben KI, csonttörés, húgyhólyagrák-kockázat. Hazánkban önállóan 2019 óta nincs forgalomban. Ritkán választandó.
Inzulinok – fajták közti különbség
| Típus | Kezdet / csúcs / tartam (tájékoztató) | Mikor válaszd |
|---|---|---|
| Humán reguláris (Actrapid, Humulin R) | 30 perc / 2–4 ó / 6–8 ó | GDM-ben első választás; olcsó; étkezés előtt 20–30 perccel, közti étkezés kell |
| Gyors analóg (lispro, aszpart, glulizin) | 10–15 perc / 1–2 ó / 3–5 ó | T2DM-ben előnyben (Ajánlás 36): kisebb pp-csúcs, kevesebb hypo, nem kell tízórai |
| Fiasp (gyorsabb aszpart) | a NovoRapidnál gyorsabb kezdet | kifejezett pp-csúcs; étkezés kezdetén vagy max. 20 perccel utána is adható |
| Liprolog Junior KwikPen | lispro | 0,5 E-es lépés → kis inzulinigény, idős, finom titrálás |
| Liprolog 200 E/ml | lispro, fele térfogat | nagy prandiális adagigény (inzulinrezisztencia) |
| NPH (Insulatard, Humulin N) | 1–2 ó / 4–8 ó / 12–16 ó | csak anyagi ok (este); GDM-ben bázisként; éjszakai hypo gyakoribb |
| Glargin U100 (Lantus) | csúcsmentes, kb. 24 ó | standard BOT-bázis, 1×/nap |
| Glargin U300 (Toujeo) | laposabb, > 24 ó | kevesebb (éjszakai) hypo, kisebb súlygyarapodás; átállításkor kissé nagyobb dózis kellhet; DoubleStar nagy dózisokhoz (2–160 E) |
| Degludek (Tresiba) | csúcsmentes, > 24 ó (legstabilabb) | legkisebb hypo-kockázat és napi ingadozás; rugalmas beadási idő (min. 8 óra különbség) → rendszertelen életvitel, idős, hypo-hajlam |
| Premix humán (Humulin M3) / analóg (Humalog Mix, NovoMix) | gyors + elnyújtott komponens | stabil életvitelű, idős beteg, 2×/nap; analóg premix közvetlenül étkezés előtt |
| Xultophy (degludek + liraglutid) / Suliqua (glargin + lixisenatid) | napi 1× | BOT elégtelen vagy GLP-1-RA + bázis együtt kell; jobb VC, kevesebb hypo és súlygyarapodás, mint a bázis-bólus; deeszkalációra is (bonyolult inzulinrezsim egyszerűsítése) |
5. Orális antidiabetikumok – hatásmechanizmus → hatóanyag → hazai készítmény
Készítmények: NEAK gyógyszertörzs 2026.10.01., csak „forgalomban” jelzésű tételek. Támogatás: N55 = normatív 55%; E70 1/a stb. = emelt, EÜ-pont szerint (felírási jog: Háziorvosi jogkör). „ár nélkül” = a NEAK-listában nincs TB-ár (jellemzően támogatás nélkül kapható). Adagok: SmPC (uniós vagy hazai), vesedózis: Vese (eGFR).
| Hatóanyag | Hazai készítmény – hatáserősség, kiszerelés, támogatás | Kezdő dózis → emelés | Fenntartó / max. | Bevétel | Hypo | Fő figyelmeztetések |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inzulinérzékenyítő – biguanid | ||||||
| metformin (IR) HO önállóan | Metfogamma 850 mg 60× és 120× (N55), 1000 mg 30× (N55), 500 mg 30× · Merckformin 1000 mg 30× (N55); 500 mg 30×, 850 mg 30×/60×/100×/120× · Adimet 1000 mg 60× (N55), 30×; 500, 850 mg 30×/120× · Metformin-Teva 500, 1000 mg 60× · Metformin Actavis 850, 1000 mg 60× (a „N55” nélküliek ár nélkül) | 500 mg 1–2× vagy 850 mg 1× naponta; 10–15 naponta emelés a GI-tolerancia szerint | szokásos 2000 mg; max. 3000 mg/nap 3 részletben (2250 mg felett már alig hatásosabb) | étkezés közben/után | nem okoz (önmagában) | eGFR < 30 KI; 30–44: max 1000 mg; 45–59: max 2000 mg. Jódos kontraszt előtt 48 órával hagyd el, 24–48 órával utána újra. Kerülendő: májelégtelenség, < 100 g/nap CH, hypoxia, dehidráció, súlyos infekció. B12-hiány (hosszan). |
| metformin XR (retard) HO önállóan | Merckformin XR 500, 750, 1000 mg 60× · Adimet XR 500, 750, 1000 mg 30×/60× · Meforal XR 500, 750, 1000 mg 60× · Xuvelex XR, Zenofor 500, 750, 1000 mg 60× · Metformin Sandoz 750 mg 60× (mind ár nélkül) | 500 mg 1× este; kb. 2 hetente +500 mg | max. 2000 mg/nap 1× (vacsoránál) | esti étkezés közben, egészben | nem | GI-panasz ritkább, mint IR-nél. eGFR < 45: XR-rel ne kezdj; folytatás max 1000 mg egyéni mérlegeléssel. |
| Szekretagóg – szulfanilurea (SU) | ||||||
| gliclazid MR SU-n belül választandó HO önállóan | Diaprel MR 30 mg 60× (N55), 120×; Diaprel MR 60 mg 30× (N55, felezhető) · Gliclada 30 mg 60×, 120× (N55); 60 mg 30× (N55) | 30 mg 1×; emelés 30 mg-os lépésekben, általában ≥ 1 hónaponként (ha 2 hét alatt nincs VC-csökkenés, előbb is) | 30–120 mg 1× | reggeli közben, egészben/felezve lenyelve; utána enni kell | igen | Súlyos vese- vagy májelégtelenség: KI. Idősben, CKD-ban fokozott hypo. Hypo elhúzódhat. Súlygyarapodás. Inzulin/GLP-1-RA indításakor csökkentsd/hagyd el. |
| glimepirid HO önállóan | Glimepirid-Zentiva 2 mg 30× (N55), 4 mg 30× (N55) | SmPC: 1 mg 1× (a 2 mg tabletta nem felezhető, 1 mg-os glimepirid jelenleg nincs forgalomban → gyakorlatban 2 mg); emelés 1–2 hetente | szokásos ≤ 4 mg; max 6 mg/nap | reggeli előtt/közben | igen | Súlyos vese/máj KI. Hypo akár 12–72 óráig elhúzódhat, kiújulhat. Sok interakció (ld. Biztonság). |
| gliquidon, glibenclamid, repaglinid, akarbóz, pioglitazon (önálló) | Jelenleg nincs forgalomban (NovoNorm 2 mg és Adeksa [akarbóz] szerepel a törzsben, de nem forgalmazott; pioglitazon csak az Incresync fix kombinációban). | |||||
| Inkretinhatású – DPP-4-gátlók (gliptinek) · súlysemleges · GLP-1-RA-val nem kombinálható | ||||||
| szitagliptin HO önállóan | Januvia 100 mg 28× · generikumok 100 mg: Ansifora 28×, Jansitin 30×, Juzina 30×, Lonamo 30×, Maysiglu 28×, Sitagliptin Sandoz 28×, Xelevia 28× · Sitagliptin Sandoz 50 mg 28× (mind N55) | 100 mg 1×; eGFR 30–44: 50 mg; < 30: 25 mg (25 mg-os tabletta nincs → linagliptin) | étkezéstől függetlenül | nem (SU/inzulin mellett igen) | Pancreatitis gyanú → elhagyni. Bullosus pemphigoid. | |
| vildagliptin HO önállóan | Galvus 50 mg 28× · Agartha 30×, Alikval 60×, Anvildis 28×/56×, Glypvilo 30×, Kwikaton 28×, Melkart 30×, Saxotin 28×/56× (mind 50 mg, N55) | 50 mg 2× (reggel, este); SU-val kettős kombinációban 50 mg 1× reggel; CrCl < 50: 50 mg 1× | étkezéstől függetlenül | nem | Májkárosodásban (ALT/AST > 3× ULN) nem adható; májfunkció-ellenőrzés. | |
| alogliptin HO önállóan | Vipidia 25 mg 28×, 12,5 mg 28× (J, N55) | 25 mg 1×; CrCl 30–50: 12,5 mg; < 30: 6,25 mg (nincs forgalomban) | étkezéstől függetlenül | nem | Szívelégtelenségben óvatosan. | |
| linagliptin HO önállóan | Trajenta 5 mg 30× · Linagliptin Stada 5 mg 30× (J, N55) | 5 mg 1× – vesefunkciótól függetlenül | étkezéstől függetlenül | nem | CKD-ban a legegyszerűbb gliptin. | |
| szaxagliptin | Onglyza, Komboglyze: nincs forgalomban. (SAVOR: szívelégtelenség miatti hospitalizáció ↑.) | |||||
| Inkretinhatású – orális GLP-1-receptoragonista | ||||||
| semaglutid p.o. HO javaslatra | Rybelsus 1,5 mg, 4 mg, 9 mg 30× (E70 1/b) (a régi 3/7/14 mg nincs forgalomban) | 1,5 mg 1× 1 hónapig → 4 mg; szükség esetén ≥ 1 hónap után 9 mg | 4 vagy 9 mg 1× (hazai max 9 mg) | éhgyomorra (≥ 8 óra koplalás), max. ½ pohár (120 ml) vízzel, egészben; utána ≥ 30 percig semmi étel, ital, más gyógyszer | nem | GI-mellékhatás (hányinger), dehidráció → vese. Pancreatitis. Inj. semaglutidról: 0,5 mg → 4 vagy 9 mg; 1 mg → 9 mg. Kihagyott adag: kimarad. |
| Inzulinfüggetlen – SGLT-2-gátlók (gliflozinok) · kardiorenális védelem | ||||||
| dapagliflozin HO önállóan | Forxiga 10 mg 30× (E70 1/a; 33, 34, 35) (5 mg ár nélkül – súlyos májelégtelenség kezdő adagja) | 10 mg 1× (T2DM, HF, CKD); nincs titrálás | bármikor | nem | Genitális gombás fertőzés (higiénés tanács), volumenhiány (diuretikum, idős), euglykaemiás ketoacidosis: akut betegség, műtét, hosszú éhezés idejére felfüggeszteni; keto-diéta kerülendő. Kezdéskor eGFR átmeneti esése várható. SU/inzulin dózisát csökkenteni lehet. Fournier-gangraena (ritka). | |
| empagliflozin HO önállóan | Jardiance 10 mg 30× (E70 1/a; 33, 34, 35), 25 mg 30× (E70 1/a) | 10 mg 1× → (eGFR ≥ 60 és jó tolerálás) 25 mg; eGFR < 60: 10 mg | bármikor | nem | ||
| ertugliflozin HO önállóan | Steglatro 5 mg 28× (E70 1/a) (15 mg nincs forgalomban) | 5 mg 1× reggel (→ 15 mg, de az nem kapható) | reggel | nem | ||
| Fix kombinációk (az összetevők jellemzői és KI-i együtt érvényesek) | ||||||
| szitagliptin + metformin HO önállóan | Velmetia 50/1000 mg 56× · Jansitin Duo 50/1000 60× · Juzimette 50/850 és 50/1000 60× · Lonamo Duo 50/1000 60× · Maymetsi 50/1000 56× · Sitagliptin/Metformin Sandoz 50/1000 28×/56× · …Teva, …Zentiva 50/1000 56× (mind N55) | 1 tabl. 2× (max. szitagliptin 100 mg/nap) | étkezéssel | nem | eGFR < 45 esetén a metformin-összetevő miatt külön tabletták jobban adagolhatók. | |
| vildagliptin + metformin HO önállóan | Eucreas 50/850, 50/1000 · Agartha Duo 50/850, 50/1000 · Alikval Duo 50/1000 · Anvildis Duo 50/850, 50/1000 · Vildagliptin/Metformin Supremex 50/1000 · Vilspox 50/850, 50/1000 · Vimetso 50/850, 50/1000 (mind 60×, N55) | 1 tabl. 2× | étkezéssel | nem | Máj (vildagliptin) + metformin KI-k. | |
| linagliptin + metformin HO önállóan | Jentadueto 2,5/850, 2,5/1000 mg 60× (J, N55) | 1 tabl. 2× | étkezéssel | nem | Metformin vesekorlátai. | |
| alogliptin + metformin HO önállóan | Vipdomet 12,5/850, 12,5/1000 mg 56× (J, N55) | 1 tabl. 2× | étkezéssel | nem | Metformin vesekorlátai. | |
| alogliptin + pioglitazon HO önállóan | Incresync 25/30 mg 28× (J, N55) | 1 tabl. 1× | bármikor | nem | Pioglitazon: szívelégtelenségben KI, ödéma, súlygyarapodás, csonttörés, húgyhólyagrák-kockázat (makroszkópos haematuria kivizsgálandó), májfunkció. | |
| dapagliflozin + metformin HO önállóan | Xigduo 5/850, 5/1000 mg 60× (E70 1/a) | 1 tabl. 2× | étkezéssel | nem | SGLT-2 + metformin figyelmeztetései. | |
| empagliflozin + metformin HO önállóan | Synjardy 5/1000, 12,5/1000 mg 60× (E70 1/a) | 1 tabl. 2× | étkezéssel | nem | SGLT-2 + metformin figyelmeztetései. | |
| ertugliflozin + szitagliptin HO önállóan | Steglujan 5/100 mg 28× (E70 1/a) | 1 tabl. 1× reggel | reggel | nem | Ertugliflozin: eGFR < 45 ne kezdj; szitagliptin vesedózis. | |
6. Injektábilis nem-inzulin szerek: GLP-1-RA, tirzepatid
Mind előretöltött pen. Pen-tű csak inzulinkezelt betegnek támogatott (SEJK) – inzulin nélküli GLP-1-RA-kezelésnél a tűt a beteg teljes áron veszi, kivéve, ha a doboz tartalmazza. Hányinger csökkentése: lassú titrálás, kis adagok étkezésenként, zsíros étel kerülése. Kerülendő: pancreatitis az anamnézisben, MEN2/medulláris pajzsmirigyrák (családban). SU/inzulin dózisát indításkor csökkentsd.
| Hatóanyag | Készítmény, kiszerelés, támogatás | Eszköz – mit kell még biztosítani? | Kezdés → titrálás | Max / fenntartó | Vese | Kihagyott adag |
|---|---|---|---|---|---|---|
| szemaglutid s.c. (heti 1×) CV-előny HO javaslatra | Ozempic 0,25 mg (1,5 ml pen), 0,5 mg (3 ml pen), 1 mg (3 ml pen), 1 pen/doboz (E70 1/b) (2 mg nincs forgalomban) | Előretöltött, fix adagú pen. 4 db NovoFine Plus tű a dobozban (1 tű/heti adag) → külön tű nem kell. | 0,25 mg 4 hétig → 0,5 mg; ≥ 4 hét után → 1 mg | 0,5–1 mg/hét | enyhe–súlyos: nincs módosítás; ESRD: kevés adat | 5 napon belül pótolható, utána kihagyni |
| dulaglutid (heti 1×) CV-előny HO javaslatra | Trulicity 0,75 mg, 1,5 mg – 2 db egyadagos pen/doboz (E70 1/b) (3 és 4,5 mg nincs forgalomban) | Egyadagos pen beépített, rejtett tűvel → nem kell tű, nem kell adagot tárcsázni. | monoterápia 0,75 mg; kombinációban 1,5 mg | 1,5 mg/hét (hazai max.) | eGFR ≥ 15: teljes adag; ESRD: nem ajánlott | ha a következőig ≥ 72 óra van, pótolható |
| liraglutid (napi 1×) CV-előny HO javaslatra | Victoza 6 mg/ml, 2× 3 ml pen (E70 1/b) (Saxenda csak elhízás-indikáció) | Többadagos előretöltött pen. Tű nincs a dobozban → NovoFine/NovoTwist (≤ 8 mm, 32G) külön kell. | 0,6 mg 1 hétig → 1,2 mg; szükség esetén ≥ 1 hét után 1,8 mg | 1,2–1,8 mg/nap | súlyos CKD-ig nincs módosítás; ESRD: nem ajánlott | – |
| tirzepatid (GIP/GLP-1, heti 1×) támogatás nélkül | Mounjaro KwikPen 2,5 / 5 / 7,5 / 10 / 12,5 / 15 mg/adag, 1 pen (2,4 ml = 4 adag) TB-támogatás nincs | Többadagos pen, 4 heti adag/pen; tű nincs a dobozban → pen-tű külön (teljes áron). Első használat után 30 napig használható. | 2,5 mg 4 hétig → 5 mg; ≥ 4 hetente +2,5 mg | 5 / 10 / 15 mg/hét; max 15 mg | ESRD-ig nincs módosítás (súlyos CKD-ban kevés adat) | 4 napon belül pótolható |
| szemaglutid p.o. | Rybelsus – ld. orális táblázat. | |||||
| exenatid, lixisenatid | Nincs forgalomban (lixisenatid csak a Suliqua fix kombinációban). | |||||
7. Inzulinok – fajták, hazai készítmények, beadóeszköz
Olvasókulcs: előretöltött pen = eldobható toll, csak tű kell hozzá · patron (Penfill/cartridge) = újratölthető pen kell (gyártóspecifikus!) + tű · üveg (10 ml) = inzulinfecskendő vagy pumpa. A tű egyik inzulinos dobozban sincs benne (EMA SmPC-k). Minden készítmény 100 E/ml, kivéve Liprolog 200, Toujeo 300. Kinyitott pen/patron szobahőn kb. 4 hétig (Toujeo 6 hét, Tresiba 8 hét, Mounjaro 30 nap) – pontos idő az SmPC-ben; tartalék hűtőben.
| Típus · hatás | Hatóanyag | Készítmény és kiszerelés (forgalomban) | Forma | Mi kell még otthonra? | Adagolás egy injekcióval | Támogatás |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Gyors hatású humán (reguláris) – étkezés előtt 20–30 perccel | ||||||
| humán reguláris | humán inzulin | Actrapid Penfill 5×3 ml | patron | NovoPen 4 / NovoPen Echo + tű | pen szerint | N55; EÜ100 1 HO önállóan 55%100%: javaslatra |
| Humulin R 5×3 ml patron | patron | HumaPen Savvio + tű | 1–60 E (Savvio) | N55; EÜ100 1 HO önállóan 55%100%: javaslatra | ||
| Gyors hatású analóg (prandiális) – közvetlenül étkezés előtt (0–15 perc; Fiasp 0–2 perc, max. 20 perccel étkezés után) | ||||||
| gyors analóg | lispro | Humalog 10×3 ml patron | patron | HumaPen Savvio + tű | 1–60 E | E50 6/d; EÜ100 2 HO javaslatra |
| Liprolog Junior KwikPen 5×3 ml | előretöltött pen | tű | 0,5–30 E, 0,5 E-es lépés | E50 6/d; EÜ100 2 HO javaslatra | ||
| Liprolog 200 E/ml KwikPen 5×3 ml | előretöltött pen | tű; csak ebben a penben használható (nem szívható fel fecskendőbe) | 1–60 E | E50 6/d; EÜ100 2 HO javaslatra | ||
| gyors analóg | aszpart | NovoRapid FlexPen 10×3 ml | előretöltött pen | tű | 1–60 E | N55; E50 6/d; EÜ100 2 HO önállóan 55%100%: javaslatra |
| NovoRapid Penfill 10×3 ml | patron | NovoPen 4 / Echo + tű | pen szerint | N55; E50 6/d; EÜ100 2 HO önállóan 55%100%: javaslatra | ||
| NovoRapid 10 ml üveg | üveg | U-100 inzulinfecskendő vagy pumpa | – | N55; E50 6/d; EÜ100 2 HO önállóan 55%100%: javaslatra | ||
| gyorsabb aszpart | Fiasp 10 ml üveg (FlexTouch jelenleg nincs forgalomban) | üveg | fecskendő vagy pumpa | – | N55; E50 6/d; EÜ100 2 HO önállóan 55%100%: javaslatra | |
| gyors analóg | glulizin | Apidra SoloStar 5×3 ml | előretöltött pen | tű | 1–80 E | E50 6/d; EÜ100 2 HO javaslatra |
| Intermedier humán (NPH) – bázis; használat előtt felkeverni (zavaros szuszpenzió) | ||||||
| NPH | izofán humán inzulin | Insulatard Penfill 5×3 ml | patron | NovoPen 4 / Echo + tű | pen szerint | N55; EÜ100 1 HO önállóan 55%100%: javaslatra |
| Humulin N 5×3 ml patron | patron | HumaPen Savvio + tű | 1–60 E | N55; EÜ100 1 HO önállóan 55%100%: javaslatra | ||
| Hosszú hatású bázis-analógok – naponta 1×, mindig azonos időben (degludek: rugalmas, min. 8 óra különbség) | ||||||
| glargin U100 | glargin | Lantus SoloStar 5×3 ml | előretöltött pen | tű | 1–80 E | E50 6/a, 6/d; EÜ100 3 HO javaslatra |
| Lantus 5×3 ml patron | patron | Sanofi újratölthető pen (SEJK-ben nem szerepel – beszerzés a gondozón/gyártón keresztül, ellenőrizendő) + tű | pen szerint | E50 6/a, 6/d; EÜ100 3 HO javaslatra | ||
| glargin U300 | glargin 300 E/ml | Toujeo SoloStar 5×1,5 ml | előretöltött pen | tű | 1–80 E, 1 E-es lépés | E50 6/a, 6/d; EÜ100 3 HO javaslatra |
| Toujeo DoubleStar 3×3 ml | előretöltött pen | tű; nagy dózisigényhez | 2–160 E, 2 E-es lépés | E50 6/a, 6/d; EÜ100 3 HO javaslatra | ||
| degludek | degludek | Tresiba FlexTouch 100 5×3 ml | előretöltött pen | tű | 1–80 E | E50 6/a, 6/d; EÜ100 3 HO javaslatra |
| detemir, biosimilar glargin | Levemir, Abasaglar, Insuman: a törzsben szerepelnek, de nincsenek forgalomban (Levemir globálisan kivezetve) – átállítás szükséges. | |||||
| Előkevert (premix) – zavaros, felkeverni; reggeli és vacsora előtt (analóg: közvetlenül előtte; humán: 20–30 perccel előtte) | ||||||
| humán premix 30/70 | humán reguláris + NPH | Humulin M3 5×3 ml patron | patron | HumaPen Savvio + tű | 1–60 E | N55; EÜ100 1 HO önállóan 55%100%: javaslatra |
| analóg premix | lispro 25/75, 50/50 | Humalog Mix25, Humalog Mix50 10×3 ml patron | patron | HumaPen Savvio + tű | 1–60 E | E90 30 HO javaslatra |
| analóg premix | aszpart 30/70 | NovoMix 30 Penfill 10×3 ml | patron | NovoPen 4 / Echo + tű | pen szerint | E90 30 HO javaslatra |
| Bázisinzulin + GLP-1-RA fix kombináció – naponta 1× („adagolási egység”) | ||||||
| IDegLira | degludek + liraglutid | Xultophy 3×3 ml pen | előretöltött pen | tű | 1–50 adagolási egység (1 egység = 1 E degludek + 0,036 mg lira) | E70 1/b HO javaslatra |
| iGlarLixi | glargin + lixisenatid | Suliqua (10–40) 100 E + 50 µg/ml 5×3 ml · Suliqua (30–60) 100 E + 33 µg/ml 5×3 ml | előretöltött pen | tű; a vényen a pen erősségét és az adagolási egységet is fel kell tüntetni | 10–40, illetve 30–60 egység | E70 1/b HO javaslatra |
8. Inzulin bevezetése és titrálása T2DM-ben
Mikor kell inzulin (orális szerek mellé)? MDT
- Katabolikus tünetek / heveny kisiklás (ld. algoritmus) – azonnal.
- Maximalizált nem-inzulin kombináció (beleértve GLP-1-RA-t) mellett sem éri el a célt 3 hónap alatt.
- GLP-1-RA nem adható / nem tolerált, és a HbA1c tartósan célon felül.
- Terhesség (minden orális szer helyett inzulin; metformin egyéni mérlegeléssel ld. GDM).
- Súlyos vese-/májelégtelenség, ahol a tabletták KI-sak; akut betegség, műtét (átmenetileg).
- Pancreatogen diabétesz: korán inzulin.
Előbb mérlegelendő alternatíva: GLP-1-RA vagy GLP-1-RA + bázisinzulin fix kombináció (Ajánlás 34, 37).
Bázisinzulin indítása (BOT) MDT
- Készítmény: bázis-analóg (glargin U100/U300, degludek) az elsődleges; NPH csak anyagi okból (este lefekvéskor).
- Kezdő dózis: 10 E/nap vagy 0,1–0,2 E/ttkg, naponta 1× azonos időben.
- Metformin marad; SU elhagyandó vagy jelentősen csökkentendő; SGLT-2-gátló, GLP-1-RA marad.
- Titrálás kb. 3 naponta az éhomi VC alapján az egyéni célig:
éhomi > 10,0 mmol/l → +4 E · 7,8–10,0 → +2 E - Hypoglykaemia esetén csökkentés: VC < 4,0 → −10–20% · VC < 3,0 → −20–30%.
- HbA1c > 8,5% felett BOT-tól tartós eredmény kevéssé várható.
- Glargin U100 → U300 átállításkor valamivel nagyobb dózis kellhet.
Ha az éhomi VC célon, de a HbA1c magas – intenzifikálás MDT
- javasolt GLP-1-RA hozzáadása vagy átállás GLP-1-RA + bázis fix kombinációra; és/vagy SGLT-2-gátló.
- adható Prandiális inzulin szekvenciálisan („bázis plusz”): 1 injekció a legnagyobb étkezés előtt → ha kell, 2., majd 3. étkezés előtt (bázis-bólus/ICT). Kezdő prandiális adag az irányelvben nincs megadva; gyakorlat: 4 E vagy 0,1 E/ttkg vagy a bázisadag 10%-a ADA.
- adható Premix 2× naponta (reggel : este = 2:1 vagy 3:2 humán premixnél), stabil életvitelű, idős betegnél.
Analóg előnyben a humán inzulinnal szemben (Ajánlás 36). Idősben általában elég a fix kombináció, BOT vagy 2× premix – intenzifikálás ritkán kell.
Fix kombinációk indítása SmPC
- Xultophy: orális szerek mellé 10 egység; GLP-1-RA-ról vagy bázisinzulinról váltva 16 egység (nem lépni túl). Max 50 egység. Előző GLP-1-RA/bázisinzulin elhagyandó. Titrálás az éhomi VC szerint.
- Suliqua: inzulin-naiv (orális szer vagy GLP-1-RA): 10 egység a 10–40 penből; glargin 20–< 30 E-ról: 20 egység (10–40 pen); glargin 30–60 E-ról: 30 egység a 30–60 penből. 2× napi bázis vagy U300 előzmény: −20%. Hetente titrálni az éhomi VC alapján.
- Metformin és SGLT-2-gátló folytatható; SU-t csökkenteni.
9. Háziorvosi jogkör: mit indíthat, mit módosíthat
Jelölés a táblázatokban: HO önállóan a háziorvos szakorvosi javaslat nélkül indíthatja TB-támogatással · HO javaslatra TB-támogatással csak érvényes szakorvosi javaslat alapján írhatja (indítás a szakorvosé) · támogatás nélkül bárki felírhatja, a beteg teljes áron fizeti. Forrás: NEAK emelt támogatási lista 2026.05.01., PUPHA 2026.10.01., 32/2004. ESzCsM rendelet az 51/2025. BM rendelettel módosítva (2026.01.01-től).
| Szer / csoport | Ki indíthatja (TB-támogatással) | Feltétel | Javaslat érvényessége | Dózismódosítás a háziorvosnál |
|---|---|---|---|---|
| Metformin (IR; XR ár nélkül) | HO önállóan normatív 55% | nincs indikációs feltétel | – | szabadon, SmPC és vesefunkció szerint |
| Gliclazid MR, glimepirid | HO önállóan N55 | – | – | szabadon; hypónál csökkenteni/elhagyni |
| DPP-4-gátlók és metforminos kombinációik, Incresync, Jentadueto, Vipdomet | HO önállóan N55 | – | – | szabadon (vesedózis!) |
| SGLT-2-gátlók és kombinációik (Forxiga, Jardiance, Steglatro, Xigduo, Synjardy, Steglujan) – EÜ70 1/a | HO önállóan emelt 70% – „megkötés nélkül írhat” (2026-tól) | T2DM (E11): metformin + életmód ≥ 3 hónap után HbA1c ≥ 7%, vagy T2DM + csökkent EF-ű szívelégtelenség / csökkent eGFR-rel járó veseelégtelenség. Dokumentáld! | a hatóanyag- vagy beviteliforma-váltásig | szabadon (empagliflozin 10 → 25 mg is) |
| Dapagliflozin 10, empagliflozin 10 kardiológiai/nefrológiai indikációban (EÜ70 33, 34, 35) | HO javaslatra | HFrEF; CKD eGFR 25–75 + albuminuria > 3 mg/mmol ACEi/ARB mellett; HFmrEF/HFpEF + NT-proBNP | 12 hónap | nincs titrálás (10 mg) |
| GLP-1-RA (Ozempic, Rybelsus, Trulicity, Victoza) és Xultophy, Suliqua – EÜ70 1/b | HO javaslatra | metformin után HbA1c ≥ 7% és BMI > 30; vagy előző szerek elégtelensége; vagy akut ischaemiás esemény; vagy dokumentált mellékhatás; vagy ≥ 3 hónapja kezelt | 12 hónap | ld. lent – hatáserősség-váltás a javaslathoz kötött |
| Tirzepatid (Mounjaro) | támogatás nélkül | – | – | SmPC szerint |
| Humán inzulin (Actrapid, Humulin R/N/M3, Insulatard) | HO önállóan normatív 55% · HO javaslatra kiemelt 100% (EÜ100 1) | 100%: inzulinkezelésre szoruló cukorbeteg | 12 hónap | egységszám titrálása – ld. lent |
| NovoRapid, Fiasp (aszpart) | HO önállóan N55 · HO javaslatra E50 6/d, EÜ100 2 | EÜ100 2: ≥ 3 hó humán ICT után HbA1c ≥ 8% vagy gyakori hypo | 12 hó (6/d: 6 hó) | egységszám titrálása |
| Humalog, Liprolog, Apidra | HO javaslatra (E50 6/d, EÜ100 2) | mint fent | 12 hó / 6 hó | egységszám titrálása |
| Bázis-analógok (Lantus, Toujeo, Tresiba) | HO javaslatra (E50 6/a, 6/d, EÜ100 3) | 6/a: T2DM, ≥ 3 hó orális kezelés után HbA1c ≥ 7% – orális szer kiegészítése | 12 hó (6/d: 6 hó) | egységszám titrálása |
| Analóg premix (Humalog Mix, NovoMix) | HO javaslatra (E90 30) | humán premix mellett pp VC > 10 többször, gyakori hypo, vagy ICT nem preferált | 12 hónap | egységszám titrálása |
| Pen-tű, tesztcsík | HO javaslatra | inzulinkezelés (tesztcsík: ≥ 2×/nap inzulin, GDM) | 12 hónap | – |
| Vércukormérő, újratölthető pen | csak szakorvos írhatja | inzulinkezelés (pen: ≥ 3×/nap, terhes, < 18 év, látás-/mozgáskorlátozott) | – | – |
Módosíthat-e a háziorvos a dózison?
Amit a jogszabály kimond 32/2004. ESzCsM 5/A. §: a szakorvosi javaslaton kötelezően szerepel a hatóanyag, a hatáserősség, a beviteli mód és a javasolt adagolás. A háziorvos a javasolt hatóanyagon belül bármely márkát rendelheti. A dózistól való eltérést a rendelet sem nem tiltja, sem nem engedi kifejezetten.
Ebből következő, biztonságos gyakorlat (értelmezés, nem jogszabályi szöveg):
- Önállóan indítható szerek (metformin, SU, DPP-4-gátló, SGLT-2-gátló, normatív humán inzulin): a dózist a háziorvos SmPC szerint szabadon állíthatja.
- Inzulin egységszáma: a hatáserősség (100 E/ml) a titrálással nem változik, ezért az egységszám vércukor szerinti módosítása a javaslat keretén belül marad. Kérd, hogy a javaslaton „titrálás éhomi VC szerint” szerepeljen.
- Hatáserősség-váltás (Ozempic 0,25 → 0,5 → 1 mg, Trulicity 0,75 → 1,5 mg, Rybelsus 1,5 → 4 → 9 mg, Suliqua 10–40 → 30–60 pen): a hatáserősség a javaslat része, ezért ehhez a javaslatnak tartalmaznia kell a titrálási lépcsőket, különben új javaslat kell.
- Dóziscsökkentés vagy szüneteltetés biztonsági okból (hypo, akut betegség, eGFR-romlás) mindig a kezelőorvos kötelessége, javaslattól függetlenül; utána értesítsd a gondozót.
- Bizonytalan esetben a NEAK-tól vagy a megyei kormányhivataltól kérj írásos állásfoglalást.
Klinikai munkamegosztás MDT
- Nem inzulinnal kezelt, szövődménymentes T2DM: komplex háziorvosi gondozás, szakorvos konzultációra.
- Inzulinnal kezelt vagy szövődményes T2DM, terhes, GDM: diabétesz-szakambulancia, szoros együttműködésben a háziorvossal.
- Inzulin indítása: a normatív humán inzulint a háziorvos jogilag felírhatja, de a betegoktatás, a vércukormérő és a támogatott tű miatt a gyakorlatban a gondozó indítja. A háziorvos a megadott séma szerint titrál és ellenőriz.
Vércukorértékhez igazított dózismódosítás – teendőtábla
Egyéni célérték mindig felülírja. Éhomi célként az MDT inzulinkezelt betegnél 4,0–6,5 mmol/l-t ad; idős, esendő betegnél engedékenyebb. HbA1c-alapú lépés: ~3 havonta, ha nincs egyéni célon.
| Kezelés | Helyzet / mért érték | Teendő | Ki teheti | Forrás |
|---|---|---|---|---|
| Bázisinzulin (BOT; Lantus, Toujeo, Tresiba, NPH) – titrálás kb. 3 naponta, az előző napok éhomi VC-je alapján | ||||
| bázisinzulin | éhomi VC > 10,0 mmol/l | +4 E | HO (javaslat titrálási sémája szerint) | MDT 4. ábra |
| bázisinzulin | éhomi VC 7,8–10,0 | +2 E | HO | MDT |
| bázisinzulin | éhomi VC a cél felett, de < 7,8 (pl. 6,5–7,8) | egyéni döntés (az MDT erre nem ad lépést); gyakorlat: +1–2 E vagy változatlan | HO | – |
| bázisinzulin | éhomi VC célon (pl. 4,0–6,5) | dózis marad | HO | MDT |
| bázisinzulin | VC < 4,0 (hypo) | napi dózis −10–20% | HO kötelessége | MDT |
| bázisinzulin | VC < 3,0 | napi dózis −20–30%, ok keresése, gondozó értesítése | HO kötelessége | MDT |
| bázisinzulin | éhomi célon, de HbA1c magas (vagy bázis > ~0,5 E/ttkg) | intenzifikálás: GLP-1-RA / fix kombináció / SGLT-2 vagy prandiális inzulin → szakorvosi konzultáció | szakorvos (HO: SGLT-2-gátló önállóan) | MDT ADA |
| bázisinzulin | HbA1c > 8,5% BOT mellett | BOT-tól tartós eredmény nem várható → konzultáció | szakorvos | MDT |
| Xultophy / Suliqua – az éhomi VC szerint | ||||
| fix kombináció | éhomi VC célon felül | Xultophy: kb. 3 naponta emelés (az előző 3 nap éhomi átlaga szerint); Suliqua: hetente emelés. Max. Xultophy 50, Suliqua (30–60) 60 egység. | HO (javaslat szerint); pen-váltás (10–40 → 30–60) javaslatköteles | MDT SmPC |
| Prandiális és premix inzulin | ||||
| prandiális (étkezés előtti) | az adott étkezés után 90–120 perccel VC > 10,0 ismételten | az előtte adott dózis +1–2 E (vagy +10%) 2–3 naponta | HO (javaslat sémája szerint) | MDT céltartomány; lépés: ADA |
| prandiális | a következő étkezés előtt vagy éjjel hypo | az előző prandiális dózis −10–20% | HO kötelessége | gyakorlat |
| premix 2×/nap | éhomi magas → esti adagot emelni; vacsora előtti magas → reggeli adagot emelni; hypo → az előtte adott adagot csökkenteni | lépések 2 E / 10% | HO (javaslat szerint) | gyakorlat |
| Tabletták és GLP-1-RA | ||||
| metformin | célon felül, jól tolerált | 10–15 naponta +500 (850) mg a max. dózisig (eGFR szerinti plafon!) | HO | SmPC |
| metformin | GI-panasz | vissza az előző tolerált dózisra, étkezés közben; vagy XR | HO | MDT |
| gliclazid MR / glimepirid | célon felül, hypo nélkül | gliclazid +30 mg ≥ 1 hónaponként (max 120); glimepirid 1–2 hetente (max 6 mg) | HO | SmPC |
| gliclazid MR / glimepirid | bármilyen hypo; fogyás; eGFR-romlás; GLP-1-RA/inzulin indítása | dózis felezése vagy elhagyása | HO | MDT SmPC |
| DPP-4-gátló | – | fix dózis, csak vesefunkció szerint; ha nincs cél → csere (SGLT-2 / GLP-1-RA), nem emelés | HO | SmPC |
| SGLT-2-gátló | – | VC szerint nincs titrálás (empagliflozin 10 → 25 mg, ha eGFR ≥ 60 és kevés a hatás); indításkor SU/inzulin csökkentése megfontolandó | HO | SmPC |
| GLP-1-RA | tolerált, célon felül | következő hatáserősség az SmPC-intervallum után (Ozempic 4 hét, Rybelsus 1 hó, Victoza 1 hét, Trulicity 4 hét) | HO, ha a javaslat tartalmazza | SmPC |
| GLP-1-RA | tartós hányinger/hányás | visszalépés az előző tolerált dózisra, hidrálás, vesefunkció | HO | SmPC |
| bármely kombináció | HbA1c 3 hónap után az egyéni cél felett | következő lépcső az algoritmus szerint | önállóan indítható szernél HO; egyébként javaslat | MDT |
10. Eszközök és támogatott felírás – mit kell biztosítani otthonra
| Eszköz | Kinek támogatott | Mennyiség / kihordás | Ki írhatja | Forrás |
|---|---|---|---|---|
| Pen-tű (NovoFine, BD Micro-Fine, VeriFine stb.; 4–8 mm) | Inzulinkezelésre szoruló DM (GLP-1-RA önmagában: nem) | penenként 50 db / 3 hónap, 80% normatív; a penek számát a vényen fel kell tüntetni | belgyógyász, endokrinológus, gyermekgyógyász; háziorvos szakorvosi javaslatra (javaslat max. 12 hónap) | NEAK SEJK |
| Újratölthető inzulinpen (patronhoz): Novo – NovoPen 4, NovoPen Echo; Lilly – HumaPen Savvio | intenzifikált (≥ 3×/nap) inzulinkezelés, < 18 év, terhes, vak/gyengénlátó, felső végtag mozgáskorlátozott | 80%, kihordás 36 hónap, inzulinfajtánként 1 pen | szakorvos | SEJK lista NEAK; feltételek: CEOSZ-összefoglaló (2025) |
| Vércukormérő | minden inzulinkezelt beteg (tablettás/diétás: nem) | 50%, kihordás 6 év | belgyógyász, endokrinológus, diabetológiai szakrendelés | CEOSZ-összefoglaló (2025) |
| Tesztcsík | napi ≥ 2× inzulin; GDM (diétás is) | 2× inzulin: 2 doboz (100 db)/3 hó · 3×: 6 doboz/3 hó · ≥ 4×: 9 doboz/3 hó · GDM: 9 doboz (1 kihordási idő) · napi 1× inzulin vagy tabletta: nem támogatott | diabetológus; háziorvos szakorvosi javaslatra (12 hó) | CEOSZ-összefoglaló (2025) |
| Lándzsa, ujjszúró | A vércukormérő csomagjában általában benne van; külön támogatási szabályt nem ellenőriztem. | |||
| CGM-szenzor | felnőtt T2DM-ben nem támogatott; T1DM és meghatározott esetek (pl. terhesség) – szakellátói döntés | 80%, 6 hónapra | diabetológus | CEOSZ-összefoglaló (2025) |
| Glukagon (súlyos hypo, mentőkészlet) | inzulinnal kezelt, hypo-kockázatos beteg | GlucaGen 1 mg HypoKit (por + oldószer fecskendőben; im./sc.), emelt 90% (Baqsimi orrpor nincs forgalomban) | EÜ-pont szerint | NEAK |
Gyógyszerek háziorvosi felírhatósága (EÜ-pontok, NEAK 2026.10.)
| EÜ-pont | Mire | Feltétel (rövidítve) | Háziorvos |
|---|---|---|---|
| E70 1/a | SGLT-2-gátlók és fix kombinációik (Forxiga, Jardiance, Steglatro, Xigduo, Synjardy, Steglujan) | T2DM, ha életmód + metformin ≥ 3 hónap után HbA1c ≥ 7%; vagy T2DM + csökkent EF-ű szívelégtelenség / csökkent eGFR-rel járó veseelégtelenség | HO önállóan „megkötés nélkül írhat” (51/2025. BM rendelet, 2026-tól); javaslat, ha van: a hatóanyag- vagy beviteliforma-váltásig érvényes |
| E70 33 / 34 / 35 | dapagliflozin 10, empagliflozin 10 | 33: HFrEF (NYHA II–IV, EF < 40%) · 34: CKD (eGFR 25–75, albuminuria > 3 mg/mmol, ACEi/ARB mellett) · 35: HFmrEF/HFpEF + emelkedett NT-proBNP | szakorvosi javaslatra, 12 hónap |
| E70 1/b | GLP-1-RA (Ozempic, Rybelsus, Trulicity, Victoza) és fix kombinációk (Xultophy, Suliqua) | életmód + metformin ≥ 3 hó után HbA1c ≥ 7% és BMI > 30; vagy előző szerek elégtelensége; vagy akut ischaemiás esemény az anamnézisben; vagy dokumentált mellékhatás; vagy már ≥ 3 hónapja kezelt | szakorvosi javaslatra, 12 hónap |
| N55 | metformin, gliclazid, glimepirid, DPP-4-gátlók és metformin-kombinációik, humán inzulinok | normatív, indikációhoz nem kötött | szabadon írhatja |
| EÜ100 1 | humán inzulinok (Actrapid, Humulin R/N/M3, Insulatard) | inzulinkezelésre szoruló cukorbeteg | szakorvosi javaslatra, 12 hónap |
| E50 6/a | bázis-analógok (Lantus, Toujeo, Tresiba) | T2DM, orális kezelés kiegészítése bázisinzulinként, ha ≥ 3 hónap orális kezelés mellett HbA1c ≥ 7% | szakorvosi javaslatra, 12 hónap |
| EÜ100 2 / 3, E50 6/d | gyors analógok (2), bázis-analógok (3) | ≥ 3 hónap humán intenzifikált (≥ 3×/nap) kezelés mellett HbA1c ≥ 8% vagy gyakori hypo; T2DM-ben 1 év után HbA1c-feltételhez kötött folytatás; 6/d: ha a folytatás feltétele nem teljesül | szakorvosi javaslatra (6/d: 6 hónap) |
| E90 30 | analóg premix (Humalog Mix, NovoMix) | humán premix mellett pp VC > 10,0 többször, vagy gyakori hypo, vagy ICT nem preferált | szakorvosi javaslatra, 12 hónap |
A pontos, hatályos szöveg a NEAK PUPHA-ban és a vényíró szoftverben ellenőrizendő; a fenti a 2026.10.01-i törzs EÜ-indikációinak rövidítése.
11. Adagolás vesefunkció szerint (eGFR ml/perc/1,73 m²)
Alap: MDT 15. táblázat (2022 végi állapot), frissítve a jelenlegi SmPC-kkel (eltérés jelölve: SmPC). DPP-4-gátlóknál az SmPC CrCl-t ad meg. Csak hazánkban forgalomban lévő szerek.
| Szer | ≥ 60 | 45–59 | 30–44 | 15–29 | < 15 / dialízis | Megjegyzés |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Metformin IR | teljes (max 3000) | max 2000 mg | max 1000 mg | KI | KI | XR: < 45 ne kezdj |
| Gliclazid MR | teljes | teljes, óvatosan | teljes, fokozott hypo-figyelés | nem adható (MDT); súlyos CKD: KI | KI | |
| Glimepirid | teljes | teljes | teljes, óvatosan | KI | KI | |
| Szitagliptin | 100 mg | 100 mg SmPC | 50 mg | 25 mg (nincs forgalomban) | 25 mg | MDT még 30–50: 50 mg-ot írt |
| Vildagliptin | 50 mg 2× | CrCl < 50: 50 mg 1× | 50 mg 1× | 50 mg 1× | 50 mg 1× | máj! |
| Alogliptin | 25 mg | CrCl 30–50: 12,5 mg | 12,5 mg | 6,25 mg (nincs forgalomban) | 6,25 mg | |
| Linagliptin | 5 mg | 5 mg | 5 mg | 5 mg | 5 mg | nincs vesedózis |
| Dapagliflozin | 10 mg | 10 mg | 10 mg (VC-hatás < 45 csökken) | < 25: ne kezdj; folyamatban lévő kezelés folytatható SmPC | nem kezdendő | vesevédelem megmarad |
| Empagliflozin | 10 → 25 mg | 10 mg | 10 mg (VC-hatás csökken) | 10 mg; indítás eGFR ≥ 20-ig SmPC | nem kezdendő | < 30 alatt VC-hatás valószínűleg nincs |
| Ertugliflozin | 5 mg | 5 mg-mal kezdeni | ne kezdj (< 45) | tartósan < 30: elhagyni | KI | |
| Szemaglutid (s.c., p.o.) | teljes | teljes | teljes | teljes | ESRD: kevés adat, óvatosan | dehidráció → AKI |
| Dulaglutid | teljes | teljes | teljes | teljes | nem ajánlott | |
| Liraglutid (+Xultophy) | teljes | teljes | teljes | teljes | nem ajánlott | |
| Tirzepatid | teljes | teljes | teljes | teljes, kevés adat | nincs módosítás, kevés adat | |
| Pioglitazon (Incresync) | teljes | teljes | alogliptin-összetevő miatt kombináció nem jól adagolható | – | – | folyadékretenció |
| Inzulin | teljes | empirikus csökkentés | empirikus csökkentés | empirikus csökkentés | empirikus csökkentés | romló GFR → hypo-kockázat ↑ |
Vesefunkció (kreatinin, eGFR) évente 2–3×, vizelet albumin/kreatinin évente. DKD: > 3 hónapig eGFR < 60 vagy kóros albuminuria vagy képalkotó eltérés. MDT
12. Dózisbeállítást befolyásoló tényezők, hypoglykaemia
Mérlegelendő a szer és a dózis választásakor MDT
- Életkor, várható élettartam, betegségtartam – idősben enyhébb cél, hypo-mentes szerek, deeszkaláció.
- Vesefunkció (eGFR, albuminuria) – ld. Vese (eGFR); májfunkció (vildagliptin, pioglitazon, SU: súlyos májbetegség KI).
- ASCVD, szívelégtelenség, CKD – kardiorenális szerek.
- Testsúly – GLP-1-RA/tirzepatid/SGLT-2 ↓; SU, inzulin, pioglitazon ↑.
- Hypo-kockázat, gépjárművezetés, egyedül élés, kognitív zavar.
- Társgyógyszerek, beteg preferenciája, anyagi teherbírás (támogatási feltételek!).
Mikor magas a hypoglykaemia veszélye?
- Szer: inzulin, szulfanilurea (gliclazid, glimepirid), különösen kombinálva; GLP-1-RA, DPP-4-gátló, SGLT-2-gátló csak SU/inzulin mellett fokozza.
- Beteg: idős, CKD/romló eGFR, májbetegség, alultápláltság, kihagyott/késő étkezés, böjt, fokozott fizikai aktivitás (inzulin-csúcs idején), alkohol, hypo-érzet hiánya (autonóm neuropathia), mellékvese-, hypophysis-, pajzsmirigy-elégtelenség.
- Gyógyszer-interakciók (SU): fokozzák – ACE-gátló, fibrátok, flukonazol/mikonazol, klaritromicin, kinolonok, szulfonamidok (kotrimoxazol), kumarinok, MAO-gátló, fluoxetin, allopurinol, nagy dózisú szalicilát. Gyengítik – glükokortikoid, tiazid, ösztrogén/progesztogén, levotiroxin, rifampicin, fenitoin. Béta-blokkoló elfedheti a hypo tüneteit.
- Kezdéskor és fogyáskor: GLP-1-RA/SGLT-2 indításakor SU/inzulin csökkentése.
Hypoglykaemia felismerése és ellátása
- Riasztó érték: VC < 3,9 mmol/l; klinikailag jelentős < 3,0; súlyos = külső segítséget igényel. ADA (az MDT a súlyosnál < 3,0-t használ)
- Tünetek: éhség, remegés, izzadás, palpitatio, nyugtalanság, zavartság, beszéd-/látászavar, görcs, kóma (stroke-hoz hasonlíthat).
- Eszméleténél: 15–20 g gyorsan felszívódó szénhidrát (szőlőcukor, cukros ital – édesítőszer hatástalan), 15 perc múlva VC-ismétlés, szükség szerint újra; utána lassú CH. ADA
- Eszméletlen: szájon át semmit; glukagon 1 mg im./sc. (GlucaGen HypoKit) vagy iv. glükóz, mentő.
- SU okozta hypo 12–72 óráig elhúzódhat, kiújulhat → megfigyelés, gyakran kórházi felvétel. SmPC
- Utána: dózis −10–30% (ld. titrálás), ok keresése, SU elhagyása mérlegelendő.
„Beteg napok” és beavatkozások
- Metformin: dehidráció, hányás/hasmenés, súlyos infekció, hypoxia esetén szüneteltetni (laktátacidózis); jódos kontraszt előtt 48 órával el, 24–48 óra múlva vissza (vesefunkció). MDT
- SGLT-2-gátló: akut súlyos betegség, nagyobb műtét, tartós éhezés idején szüneteltetni (euglykaemiás ketoacidosis – VC normális is lehet!). SmPC
- GLP-1-RA: tartós hányás/hasmenés → dehidráció, AKI; műtét/endoszkópia előtt jelezni a lassult gyomorürülést.
- SU/inzulin: csökkent étkezésnél dózis csökkentése, gyakoribb VC-mérés; bázisinzulint nem szabad teljesen elhagyni.
- Fizikai aktivitás: VC < 6,5 előtt plusz CH; ketonuria vagy VC > 15–16 mmol/l esetén halasztani. MDT
13. Gondozás, ellenőrzések, vércukor-önellenőrzés, vérnyomás
Ellenőrzések gyakorisága MDT
- Vizit: T2DM (nem inzulinos) évi 2–4×; célt el nem érők legalább 3 havonta, amíg nincs előrelépés. Inzulinos vagy szövődményes T2DM: szakambulancia + háziorvos együtt.
- Minden vizitkor: testsúly, haskörfogat, BMI, vérnyomás, önellenőrzési napló/CGM, terápiahűség, oktatás.
- HbA1c: évi 3–4× (labor). Lipidek: évente (kezelés alatt gyakrabban). Vérkép, vesefunkció: évi 2–3×.
- Évente: teljes fizikális vizsgálat, láb (talp, deformitás, gomba, pulzusok, hangvilla), szemfenék tágított pupillával, teljes labor + vizelet albuminürítés, kezelés és önellenőrzési technika áttekintése, dietetika.
- Fogorvosi kontroll, dohányzásról tanácsadás.
Vércukor-önellenőrzés (SMBG) MDT
| Kezelés | Alaphelyzetben |
|---|---|
| Bázis-bólus (ICT) | éhomra, étkezések előtt és után, lefekvéskor (CGM előnyben) |
| Premix inzulin | éhomi naponta + 1 további, változó időpontban |
| Bázisinzulin | éhomi naponta + 1 étkezés utáni naponta + lefekvés előtti hetente |
| Tabletta SU-val | napi 1 mérés + heti 1 rövid profil |
| Tabletta SU nélkül | heti 1 rövid profil |
| Csak életmód | havonta 1 rövid profil |
Többletmérés: hypo-tünet, gépjárművezetés, fizikai aktivitás, interkurrens betegség, terhesség, életmódváltozás, magas HbA1c. Csak ISO 15197:2013 szerinti mérő. Nem inzulinos betegnél csak strukturált (oktatáshoz kötött) mérésnek van értelme.
Vérnyomás cukorbetegben MHT
- Cél: 120–129 / 70–79 Hgmm (tolerancia szerint; > 80 év: < 150/80, fitt idős szigorúbb).
- Minden vizitkor rendelői mérés; a terápia megítéléséhez és titrálásához otthoni (HBPM) vagy ABPM mérés: vizit előtt 3–7 napig reggel és este 2–2 mérés, első nap elhagyva, átlag. Otthoni küszöb ≥ 135/85.
- Szerek: ACE-gátló, ARB, kalciumcsatorna-blokkoló, diuretikum (+ SGLT-2-gátló, GLP-1-RA előnyös). Albuminuriánál ACEi/ARB.
- Terhességben ACEi/ARB és statin KI – ld. GDM.
14. Gesztációs diabétesz (GDM) és cukorbetegség terhességben MDT
| Időpont | Vizsgálat | Kóros, ha | Teendő |
|---|---|---|---|
| 1–12. hét (első labor) | éhomi és/vagy random VC – manifeszt diabétesz szűrése | éhomi ≥ 7,0 és/vagy random ≥ 11,1 mmol/l (tünetek nélkül másik alkalommal megerősítve; eltérés esetén OGTT) | terhesség alatt manifesztálódott diabétesz → azonnal terhesdiabetológiai centrum |
| 16–18. hét – csak nagy kockázatúaknál | 75 g OGTT | éhomi ≥ 5,6 és/vagy 120′ ≥ 7,8 mmol/l | negatív → 24–28. héten ismételni |
| 24–28. hét – mindenkinél | 75 g OGTT (előtte ujjbegyes VC a manifeszt DM kizárására) | éhomi ≥ 5,6 és/vagy 120′ ≥ 7,8 mmol/l = gesztációs hyperglykaemia | GDM → interdiszciplináris centrumba irányítás |
| 30–32. hét – rizikócsoport, egyéni mérlegelés | ismételt OGTT | mint fent | |
| Szülés után 6–12 héttel | 75 g OGTT (0′ és 120′) – reklasszifikáció | nem terhes határértékek; HbA1c ekkor nem alkalmas | negatív: OGTT 1–2 évente; ~50% 10 éven belül T2DM |
GDM fokozott kockázat (korai OGTT)
- BMI > 30 kg/m²
- elsőfokú rokon diabéteszes
- korábbi szénhidrát-anyagcserezavar (GDM is)
- terhelő szülészeti anamnézis: halvaszülés, koraszülés, méhen belüli elhalás, fejlődési rendellenesség, > 4000 g vagy LGA újszülött
- ikerterhesség
- asszisztált reprodukció
Célértékek terhességben (MDT 2020)
- éhomi: 3,5–6,0 mmol/l
- 1 órás postprandialis: < 7,0
- 2 órás postprandialis: < 6,1
- PGDM: korai HbA1c < 6,0–6,5% (egyénileg < 6,0–< 7,0%); HbA1c terhességben önmagában nem alkalmas monitorozásra (fruktózamin 3–4 hét).
- Súlygyarapodás GDM-ben ≤ 8 kg.
- Vérnyomás-cél: 110–129 / 65–79 Hgmm.
Kezelés
- Életmód először (a legtöbb GDM-ben elég): napi 5–6 étkezés, 1. trimeszterben 140–160 g CH és kb. 1500–1600 kcal; 2. trimesztertől +250–300 kcal; túlsúlynál akár 12 kcal/ttkg-ig megszorítás; ketonuria kerülendő; napi mozgás.
- Ha nem elég → inzulin (Ajánlás 52): humán gyors hatású inzulin 1–3× a főétkezések előtt (gyakran csak reggel, vagy reggel + vacsora). Ha az éhomi is magas: humán NPH, kezdés 4–8 E (lefekvéskor; két „bázis” adag nem ajánlott). Napi igény átlag 12–24 E; titrálás napi 6–7 méréssel.
- Az MDT szerint inzulinanalóg „általában nem tanácsolható” (gyakori étkezési rend miatt); az egyes analógok terhességi alkalmazása az SmPC szerint lehetséges – a választás a centrumé.
- Metformin: egyéni mérlegeléssel, meghatározott feltételek mellett megengedhető (átjut a placentán). Minden más orális szer és GLP-1-RA/SGLT-2-gátló terhességben KI.
- Inzulinpumpa GDM-ben nem indokolt.
- Tesztcsík: GDM-ben diétás kezelés mellett is támogatott (9 doboz); vércukormérő csak inzulinos kezelésnél támogatott.
Terhesség T2DM-ben (pregesztációs) – háziorvosi feladat
- Minden fogamzóképes cukorbeteg nőnél tisztázni a gyermekvállalási tervet: ha nem – hatékony fogamzásgátlás; ha igen – prekoncepcionális gondozás centrumban 6–12 hónappal előtte.
- Folsav 400 µg/nap; influenza-oltás áttekintése.
- Orális szerek, GLP-1-RA, SGLT-2-gátló → inzulinra váltás (glimepirid SmPC: terhesség tervezésekor/alatt inzulinra váltani).
- ACE-gátló, ARB, statin terhességben KI; vérnyomásra elsőként methyldopa (kiegészítő: nifedipin, labetalol); diuretikum rendszeresen kerülendő.
- Retinopathia minden trimeszterben és szülés után 1 évvel. Embriopathia kockázata az első 10 hét HbA1c-jével arányos.
- Nem tanácsolt terhesség: kezeletlen proliferatív retinopathia, előrehaladott nephropathia, súlyos ISZB, tünetes gastroparesis, korai HbA1c > 10%.
Források
- Belügyminisztérium – Egészségügyi Szakmai Kollégium: Egészségügyi szakmai irányelv a diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban (azonosító 002243; megjelent 2023.08.02., Egészségügyi Közlöny LXXIII/13; Diabetologia Hungarica 2023;31(5):331–446, DOI 10.24121/dh.2023.20). Helyi fájl:
orvosi/diabetes/dh_2023_5_iranyelv.pdf(szkennelt, OCR + oldalképről ellenőrizve: 2., 3., 4. ábra; 5., 15., 18., 20., 23. táblázat). - Magyar Hypertonia Társaság irányelv 2025 (helyi fájl:
orvosi/vérnyomáscsökkentés/hn_mht_iranyelv_2025…pdf) – Ajánlás 10, 54–58, 137–141. - NEAK Publikus Gyógyszertörzs (PUPHA) 2026.10.01. v3 – mdb (GYOGYSZ, EUPONTOK, EUINDIKACIOK, EUJOGHOZZAR táblák) és lakossági tájékoztató xlsx: neak.gov.hu – Végleges PUPHA. „Forgalomban” = FORGALOMBAN mező értéke 1.
- NEAK Online Segédeszköz Jegyzék (SEJK), 2026.10.01.: pen-tű (ISO 04 19 15 06 03) indikáció és mennyiség; penek listája: sejk.neak.gov.hu.
- Strényer F.: Szabályok – kedvezmények és korlátozások 2. Gyógyászati segédeszközök. Diabetes 2025/2 (CEOSZ): diabetes.hu – tesztcsík, vércukormérő, pen, CGM feltételek (másodlagos forrás).
- EMA alkalmazási előírások (4.2, 6.5 pont), letöltve 2026.10.06.: Ozempic, Rybelsus, Victoza, Trulicity, Mounjaro, Xultophy, Suliqua, Forxiga, Jardiance, Steglatro, Januvia, Galvus, Vipidia, Trajenta, Lantus, Toujeo, Tresiba, NovoRapid, Fiasp, Humalog, Liprolog, Apidra – ema.europa.eu.
- Hazai betegtájékoztatók (Pharmindex Online, nyilvános rész): Glimepirid-Zentiva 4 mg, Diaprel MR 60 mg, Merckformin 1000 mg, Merckformin XR 1000 mg.
- NEAK: Az emelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó gyógyszerek listája, 2026.05.01. (javított) – EÜ70 1/a, 1/b, 33–35, EÜ50 6/a–d, EÜ90 30 jogosultságai.
- 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet 5/A. § (szakorvosi javaslat kötelező tartalma), hatályos szöveg: net.jogtar.hu; 51/2025. (XII. 22.) BM rendelet a háziorvosok hatáskörének bővítéséről (hatályos 2026.01.01.): jogkodex.hu.
- 2023 utáni végpontvizsgálatok (cikk-metaadat és absztrakt alapján ellenőrizve): FLOW – Perkovic V et al., NEJM 2024, doi:10.1056/NEJMoa2403347; SOUL – NEJM 2025, doi:10.1056/NEJMoa2501006; SURPASS-CVOT – NEJM 2025, doi:10.1056/NEJMoa2505928.
- ADA jelölésű pontok (hypo-szintek, 15 g-os szabály, prandiális kezdő dózis): ADA Standards of Care – általános klinikai gyakorlat, ebben a munkában külön nem töltöttem le.
Nem ellenőrzött / korlátok: a Sanofi patronos penek (Lantus patronhoz) hazai elérhetősége; lándzsák támogatása; a „FORGALOMBAN=1” jelző a forgalmazói bejelentést tükrözi, tényleges patikai készletet nem. A 2023-as irányelv érvényessége lejárt; frissítése esetén a puska felülvizsgálandó.